Business Financial Statment
قوائم المركز المالي لشركة
Name of Business ___________________________
Applicant __________________________
Prepared
By _______________________________ Title (Position) ______________________
Limited
Liability Company _____ Partnership _____ Corporation _____ Other _____
Statement
of Financial Condition as of ___________________,_____ for the period
______________, ______ to ______________, ______
اسم الشركة _______________________________مقدم
الطلب ____________________________
أعدها __________________________________المسمى
الوظيفى __________________________
شركة ذات مسؤولية محدودة
_____________________الشراكة _______________المؤسسة ___________أخرى
_______________ المركز المالى عن الفترة من ________________إلى
__________________ .
الأصول
|
الخصوم وصافى
القيمة
LIABILITIES AND NET WORTH
|
|
الأصول
المتداولة Current
Assets
|
الخصوم المتداولة Current Liabilities
|
Cash on Premisesالنقود
المتاحة
باليد
|
|
|
Accounts Payable (Schedule 6)
الذمم
الدائنة ( جدول 6 )
|
|
|
Cash in
Banks (Schedule1a)
النقود فى
البنك
- جدول 1a
|
|
|
Notes Payable
- Current Portion
أوراق
الدفع – الحصة المتداولة
|
|
Certificates of Deposit (Schedule 1b)
شهادات الإيداع ( جدول 1b )
|
|
|
Accrued
Taxes
on
Real Estate (Schedule 7)
|
الضرائب التراكمية على العقارات (
جدول 7 )
|
|
Stock, Bonds, &
Other
Marketable Assets (Sch. 2)
الأسهم و
السندات & أصول أخرى يسهل تسييلها
( جدول 2 )
|
|
|
Accrued Taxes, Other (Schedule 7)
الضرائب المستحقة ، أخرى (جدول 7)
|
|
Accounts, &
Notes
Receivable (Sch. 3)
الحسابات
& أوراق القبض
(جدول
3)
|
|
|
Other Current Payables (Itemize)
المطلوبات المتداولة الأخرى
( مفصلة )
|
|
سلفيات للموظفين
|
|
|
|
Prepaid Expenses (Schedule 4)
مصروفات
مدفوعة مقدماً ( جدول 4 )
|
|
|
|
|
Other Current Assets (Itemize)
أصول
متداولة أخرى ( مفصلة)
|
|
|
|
|
TOTAL CURRENT ASSETS إجمالى
الأصول المتداولة
|
|
TOTAL CURRENT
LIABILITIES إجمالى
الخصوم المتداولة
|
|
|
|
LONG-TERM
LIABILITIES:الخصوم طويلة الأجل
|
|
|
|
Notes Payable أوراق
القبض
|
|
|
FIXED
ASSETS:الأصول الثابتة
|
|
|
|
Real Estate & Buildings (Schedule 5) العقارات & المبانى
(جدول 5 )
|
|
|
|
|
Less: Accumulated Depreciation
مطروحاً
منها (الإهلاك التراكمى )
|
|
|
|
|
Furniture, Equipment & Vehicles
الأثاث
، المعدات ، المركبات
|
|
|
|
|
Less: Accumulated Depreciation
مطروحاً
منها (الإهلاك التراكمى )
|
|
|
Notes Payable
on
Real Estate (Schedule 5)
أوراق القبض عن العقارات
|
|
|
Other Fixed Assets
الأصول
الثابتة الأخرى
|
|
|
Other Long-Term Liabilities
خصوم أخرى طويلة الأجل
|
|
|
Other Long Term
Assets
(Itemize if over 5% of total)
الأصول الأخرى طويلة الأجل ( يمكن تصنيفها إن كانت
أكثر من 5 % من الإجمالى )
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL LONG-TERM
LIABILITIES إجمالى الخصوم طويلة الأجل
|
|
|
|
|
NET WORTH OR
STOCKHOLDERS’
EQUITY
|
|
|
|
|
(Schedule 8جدول )
صافى
القيمة أو حقوق حملة الأسهم
|
|
|
|
|
|
|
إجمالى الأصول
|
|
TOTAL LIABILITIES &
NET WORTH
إجمالى الخصوم & صافى القيمة
|
|
|
Assets pledged or hypothecated valued at
$____________ are pledged to obligations aggregating $_________________.
I am contingently liable for debts of others
amounting to $__________________.
الأصول المرهونة المقيمة بمبلغ ________$ هى
مجنبة لضمان الإلتزامات المتزايدة $ ___________.
بالإضافة إلى ذلك اقر بمسؤوليتى العرضية عن
الديون أو المبالغ الأخرى التى تصل قيمتها إلى ________$ .
Schedule 1a. Cash in Financial
Institutions.
جدول 1 a النقدية فى المؤسسات
المالية
Name of Financial Institution and Address
اسم وعنوان المؤسسة المالية
|
Account in Name Of
الحساب باسم
|
Type of
Account
نوع الحساب
|
Account
Number
رقم الحساب
|
Balanceالرصيد
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Totalالإجمالى
|
|
|
|
|
|
|
Schedule 1b. Certificates of
Deposit.
جدول 1b : شهادات الإيداع
Name of Financial Institution and Address
اسم وعنوان المؤسسة المالية
|
Account in Name Of
الحساب باسم
|
If Pledged
State to Whom
فى حالة الرهن
فهو
لصالح
|
Maturity Date
تاريخ الإستحقاق
|
Account
Number
رقم الحساب
|
Balanceالرصيد
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Totalالإجمالى
|
|
|
|
|
|
|
|
Schedule 2. Stocks, Bonds &
Other Marketable Assets.
جدول 2 : الأسهم ، السندات ، الأصول
الأخرى القابلة للتسييل
Face Value Bonds
No. Stock
Shares
القيمة
الأسمية للسندات و الأسهم
|
Description
of Security
وصف الأوراق المالية
|
Registered in
Name of
مسجلة باسم
|
Cost
التكلفة
|
Income Received
Last Year
الدخل المستلم العام الماضى
|
If Pledged,
State to Whom
فى حالة الرهن
فهو
لصالح
|
Present
Market Value
القيمة
السوقية الحالية
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL الإجمالى
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Schedule 3. Accounts, & Notes
Receivable.
جدول 3 : الذمم المدينة& أوراق
القبض
Name and
Address of Debtor
اسم و عنوان المدين
|
Age of Debt
عمر الدين
|
Description or
Nature of
Debt
البيان أو
طبيعة الدين
|
Description of
Security Held
بيان
الأوراق المالية الموجودة
|
Date Payment Expected
تاريخ
الدفع المتوقع
|
Amount Owing
المبلغ المدين
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL الإجمالى
|
|
|
|
|
|
|
|
Schedule 4. Prepaid Expenses.
جدول 4 .
المصروفات المدفوعة مقدماً
نوع الدفع مقدماً
Type Prepaid
|
يتم الدفع
ل To Whom Paid
|
Expiration Date
تاريخ الاستحقاق
|
Original Amount
المبلغ الأصلى
|
Current Balance
الرصيد الحالى
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL الإجمالى
|
|
|
|
|
|
|
Schedule 5. Real Estate & Buildings.
جدول 5 العقارات & المبانى
Location
or Street No. & Description
الموقع أو رقم الشارع & البيان
|
Mortgages
or Liens
الرهونات العقارية و الحجوزات
|
Due Dates & Payment Amount
تواريخ الاستحقاق & مبلغ الدفع
|
Unpaid Taxes
الضرائب الغير مدفوعة
|
التكلفة Cost
|
القيمة
السوقية الحالية
Present Market Value
|
|
|
|
العام Year
|
المبلغ Amt
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL الإجمالى
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Schedule 6. Accounts Payable.
جدول 6 :
الذمم الدائنة
طبيعة الحساب
Nature of Account
|
Payable To
يتم الدفع إلى
|
When Due
موعد الاستحقاق
|
Amount Due
مبلغ الاستحقاق
|
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL الإجمالى
|
|
|
|
|
Schedule 7. Accrued Taxes.
جدول 7 :
الضرائب المستحقة
Nature of Tax
طبيعة الضريبة
|
Payable To
يتم الدفع إلى
|
When Due
موعد الاستحقاق
|
Amount Due
مبلغ الاستحقاق
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL الإجمالى
|
|
|
|
|
Schedule 8. Net Worth or
Stockholders’ Equity
جدول 8 :
صافى القيمة أو حقوق المساهمين
Corporationsالمؤسسات
|
النوع Type
|
المبلغ Amount
|
الأسهم
العادية Common Stock
|
|
الأسهم
الممتازة Preferred Stock
|
|
رأس المال
المدفوع الإضافى Additional paid-in Capital
|
|
الأرباح
المحتجزة Retained Earnings
|
|
|
|
الإجمالى Total
|
|
STATEMENT OF
INCOME AND EXPENSES
For The Period
______________, ______ to ______________, ______
بيان الدخل و المصروفات
عن الفترة من _____________إلى ________________
INCOME
________________________________
____________________________
________________________________
____________________________
Other
Income (Itemize) ____________________________
________________________________
____________________________
________________________________
____________________________
TOTAL INCOME __________________(+)
الدخل :________________________
مفردات الدخل الأخرى ( بالتفصيل )
____________________
إجمالى الدخل ____________________(+ )
EXPENSES
Advertising
____________________________
Cash
(Over) Short ____________________________
Depreciation
& Amortization ____________________________
Equipment
Rental ____________________________
Insurance
____________________________
Bank
Charges ____________________________
Legal,
Audit, Bookkeeping ____________________________
Office
Supplies ____________________________
Rent
____________________________
Salaries
____________________________
Security
& Janitor ____________________________
Taxes
& Payroll ____________________________
Utilities
& Telephone ____________________________
Vehicle
Expense ____________________________
Other
Expenses (list)
_______________________________
____________________________
_______________________________
____________________________
_______________________________
____________________________
المصروفات
الدعاية ________________________________
الزيادة أو العجز النقدى_______________________
الإهلاك & الاستهلاك ________________________
استئجار المعدات ___________________________
التأمين__________________________________
الرسوم البنكية______________________________
المصروفات القانونية والخاصة بالمراجعة و مسك
الدفاتر_____________
مستلزمات مكتبية____________________________
الإيجار__________________
الرواتب__________________
الأمن و الحراسة __________________________
الضرائب و الرواتب _______________
المرافق & الهاتف_____________
مصروفات السيارة_________
مصروفات أخرى (حددها
بالتفصيل)___________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
TOTAL
EXPENSES __________________(+)
NET
OPERATING INCOME (LOSS) __________________
OTHER
INCOME (EXPENSES)
(list)
_______________________________
_____________________________
_______________________________
_____________________________
_______________________________
_____________________________
TOTAL
OTHER INCOME (EXPENSES) __________________(+)
INCOME
BEFORE TAXES __________________
INCOME
TAXES __________________(-)
NET INCOME (LOSS) __________________
إجمالى المصروفات ______________(+)
صافى الدخل التشغيلى ( الخسارة) ___________
دخل أخر ( مصروفات أخرى ) _____________ (حدد
بالتفصيل)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
إجمالى الدخل أو المصروفات الأخرى __________(+)
صافى الدخل التشغيلى ( الخسارة) ___________
الدخل أو المصروفات الأخرى ( حدد بالتفصيل)
_____________________________________________________________________________
إجمالى الدخل أو المصروفات الأخرى __________(+)
الدخل قبل الضرائب_____________
ضرائب الدخل _______________(- )
صافى الدخل (الخسارة)____________________
I
hereby certify under oath that the information enclosed in this confidential
financial report, including supplemental schedules, has been cautiously
examined by me and is correct and complete and further acknowledge that there
are no falsification or omissions of material facts.
Dated
and signed this _____ day of ___________________, ____.
________________________________________
(Signature)
________________________________________
(Typed
or Printed Name)
________________________________________
(Designation)
أقر تحت
القسم بأننى فحصت البيانات الواردة فى هذا التقرير المالى السرى ، وبما فى ذلك
الجداول التكميلية و أنها صححيحة و مكتملة و أيضاً أقر بأنه لا يوجد بها أى تضليل
أو إغفال لأية حقائق مادية.
موقع بتاريخ
___________يوم ____________
(التوقيع )
(الأسم
كتابياً )
( المسمى الوظيفى )